Madame/Monsieur, Prénoms, Nom
Adresse
Téléphone
A l’attention du Directeur du centre des dons du Corps,
Je soussigné(e) -nom, prénoms- demeurant -adresse- , -date et lieu de naissance- , déclare faire don de mon corps à ma mort, à la faculté de médecine -nom de la faculté choisie-.
Fait le -date- , à -lieu-,
Signature